Понедельник , Октябрь 14 2019
Главная / Государство / Амбулаторная помощь, оказанная «стационарному» пациенту, подлежит оплате за счет ОМС, если она оказывалась по разным профилям

Амбулаторная помощь, оказанная «стационарному» пациенту, подлежит оплате за счет ОМС, если она оказывалась по разным профилям

Амбулаторная помощь, оказанная "стационарному" пациенту, подлежит оплате за счет ОМС, если она оказывалась по разным профилям

Амбулаторная медпомощь пациенту, оказанная ему в период его нахождения на стационарном лечении в ином учреждении по иному профилю, подлежит оплате за счет средств ОМС. С этим согласился Верховный Суд Российской Федерации, разбирая жалобу по спору между ТФОМС и медорганизацией (Определение ВС РФ от 28 января 2019 г. № 301-КГ18-24012).

К врачу-ортопеду этой организации обратился пациент (застрахованный в ОМС, разумеется) с жалобами на боль в колене. Пациент был обследован, ознакомлен с диагнозом и даже записан на операцию в колене. Стоимость этого посещения была затем включена в реестр счетов на оплату медпомощи.

Однако ТФОМС выяснил, что в день посещения тот же самый пациент уже неделю как находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере, хотя и не обмолвился об этом врачу-ортопеду.

ТФОМС, который провел по данному случаю МЭЭ, потребовал от медорганизации вернуть обратно в фонд уплаченные за это посещение средства: раз застрахованный находился в кардиологическом стационаре, где выполняются все необходимые стандарты оказания медпомощи, то он мог получить соответствующую помощь именно там. А если это было невозможно в данном учреждении, пациент должен был получить направление к ортопеду от лечащего врача. Вместо этого пациент направился к специалисту сам, планово, без направления, и согласно Перечню оснований для отказа в оплате медпомощи (далее – Перечень), ТФОМС этот случай оплачивать не вправе.

Однако суды (всех четырех инстанций) не поддержали территориальный фонд ОМС:

  • застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС. В рассматриваемом случае факт наступления страхового случая судами установлен и Фондом не оспаривается;
  • порядок расчетов между участниками системы ОМС регулируется, в том числе, приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, в Приложении № 8 которого содержится Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи. В п. 5.7.5 данного Приложения установлен запрет на включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
  • однако в рассматриваемом случае пациент обратился в медорганизацию в рамках оказания медпомощи по профилю «травматология и ортопедия», а в кардиологическом диспансере он находился на стационарном лечении в связи с заболеванием по другому профилю;
  • следовательно, в данном случае нарушение, предусмотренное пунктом 5.7.5 Перечня, отсутствует, поскольку указанный пункт распространяется на случаи одновременного оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля в рамках одной медицинской организации.

Верховный Суд РФ согласился с этим, присовокупив, что в рассматриваемом случае факт совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента сам по себе не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи. В пересмотре дела в Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ терфонду отказано.

Источник: garant.ru

Смотрите также

Радикалы призвали украинцев устроить расправу над Владимиром Зеленским

Украинские радикалы и националисты с самого утра заняли центр Киева для проведения мероприятий, посвященных Дню защитника …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *